1. Yardımcı yuvalanma
Yardımcı üreme tekniklerine başvuran çiftlerin yarısından fazlası embriyo gelişmesine rağmen gebelik olmamaktadır. Döllenme olmasına rağmen gebelik oluşmamasının kaynağı muhtemelen embriyonun rahime yerleşme safhasındadır. Embriyonun rahim içine yerleştirilmesini takiben değişik olaylar oluşmaktadır olarak embriyo bölünmeye ve büyümeye devam etmekte belli bir boya erişince kendisini çevreleyen zarı (zona pellusid) yırtarak endometrium olarak adlandırılan rahim içindeki dokunun derinliklerine yerleşerek büyümesine burada devam etmektedir.
Gebeliğin oluşmamasının en önemli nedeni embriyonun bu zarı yırtarak dışarıya çıkamaması ve dolayısı ile rahim duvarına yerleşememesi olduğu kabul edilmektedir. Bu problemi çözmek için embriyoyu, çevreleyen bu zarda transfer işlemi öncesi kimyasal veya mekanik yöntemlerle küçük bir delik açılarak embriyonun bu zarı yırtması ve rahim duvarına yerleşmesi sağlanmakta Yapılan bilimsel çalışmalar bu yöntemle gebelik oranlarında hissedilir bir yükselme olduğunu göstermektedir. Bu teknik kısaca şu şekilde uygulanmaktadır: ilk olarak embriyo mikroskobik bir tüp yardımı ile duvarından emilerek sabitleştirilmekte daha sonra yine mikroskobik bir iğne ile embriyo duvarından teğet geçilerek iki noktada delik açılmaktadır. Embriyo rahim içinde büyümesi devam ederken zayıf olan bu noktalarda zarını delebilmektedir.
2. Endometriyal ko- kültür
Bu yöntemde tedaviye başlamadan önceki ay yumurtlamadan sonra rahim içinden alınan bir parça yapay olarak laboratuar ortamında hücre kültürü yapılarak geliştirilir. Embriyolar bu tabakanın üzerine konarak büyümeleri izlenir. Ko-Kültür özellikle 1990’lı yılların başlarında embriyo kültür ortamlarının embriyoları ileri gelişim aşamalarına kadar desteklemedikleri için ortaya atılmış bir yöntem olup bugün araştırma dışında pek kullanılmamaktadır. Ko kültürlerin tekrarlayan tüp bebek başarısızlıkları olan çiftlerde kullanılması ile gebelik oranlarının arttığını gösteren bir çalışma vardır(Spandorfer 2003). Bugüne kadar diğer araştırmacılar tarafından benzer sonuçlar yayınlanmamıştır. Çalışmanın en önemli zayıf noktası ise randomize diye tabir edilen grupların rastgele seçilmemiş olmasıdır. Ko kültürlerin popülaritesini kaybetmesindeki en önemli neden son yıllarda kullanılan ve embriyo gelişimini 5-6. güne kadar destekleyen ardışık kültür ortamlarının çıkmış olmasıdır. Bu ortamlarda blastokist aşamasına giden embriyo oranı ko kültür yapılanlardan farksız ve hatta daha iyidir. Biz ko kültürleri hem rutinde hem de başarısız denemeleri olan çiftlerde etkinliği kanıtlanmış olmadıklarından kullanmıyoruz.
3. Embriyo yapıştırma
Özellikle ileri yaştaki kadınlarda ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan çiftlerde embriyo glue adı verilen yapıştırıcının kullanılması ile gebelik oranlarında artma olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Biz kendi kliniğimizde yaptığımız iki çalışmada seçilmiş çiftlerde(kadın yaşının 39'un üzerinde olması ve tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı) embriyo yapıştırıcısının faydalı olduğunu gördük. Bu grup hastalarda kullanımını öneriyoruz. Ancak çiftlerin bunu bir mucize gibi algılamamaları gereklidir.
4. Blastokist kültürü
Son dönemlerde geliştirilmiş medium sistemleri kullanılarak embriyo canlılığı laboratuar ortamında daha da uzatılmış ve buna bağlı olarak günümüzde tüp bebek merkezlerinde, daha yüksek gebelik oranlarının elde edildiği 5. ya da 6. gün transferleri yaygınlaşmaya başlamıştır. Buna blastokist transferi adı verilir, Embriyonun ana rahmine tutunmadan önce ulaştığı en son aşamaya blastokişt aşaması denir. Merkezimizde de 500'den fazla blastokist transferi yapılmış ve ikinci-üçüncü gün transferlerine göre daha iyi sonuçlar alınmıştır.
Blastokist transferinin avantajları şunlardır:
- Gelişim potansiyeli daha iyi olan embriyoları seçebilme
- Canlılığı yüksek olan daha az sayıda embriyo transfer ederek çoğul gebelik olasılığını azaltması
- Embriyo gelişimini daha iyi gözleyebilme
- Embriyoları en yüksek gelişim potansiyeline sahip oldukları dönemde yani blastokişt aşamasında döndürebilme
- Preimplantasyon genetiği uygulayan merkezlerde trophectoderm (blastokiste ait iç hücre tabakaları) biopsisi uygulayabilmek ve bu doku embriyonik olmadığı için etik problemleri ortadan kaldırabilmek.
- Embriyo canlılığının incelenebileceği metodlara fırsat tanıması.
5. Preimplantasyon genetik tanı
Preimpantasyon Genetik Tanı(PGT), ailesinde genetik hastalıklar olan çiftlerin ya da uygulanan tedavilere cevap vermemiş interfil ailelerin tüp bebek yöntemi kullanılarak sağlıklı bebeğe kavuşmalarını sağlayan yeni bir genetik tanı yöntemidir. Bu teknikte çiftlerden elde edilen embriyolar tek tek incelenerek genetik olarak sağlıklı olan embriyolar anormal embriyolardan ayrılır ve anne adayına genetik olarak normal olduğu saptanan embriyolar transfer edilir. Bu sayede genetik bozukluğu olan çocuğa sahip olma riski yüksek olan çiftler için hamilelik en başından kontrol altına alınmış olur. IVF'de olumsuz sonuçların başlıca sebeplerinden biri kromozom anomalisi dolayısıyla meydana gelen düşüklerdir. Bu nedenle PGT, özellikle ileri yaştaki IVF hastalarına ait oositlerde yüksek oranda kromozom anomalisine rastlanması sebebiyle ileri yaş anne adaylarına önerilmektedir. Ayrıca ülkemizde sıklıkla görülen talasemi ve orak hücreli anemi genetik hastalı kların gebelik öncesi analizi de PGT ile yapılabilmektedir. Gelişen genetik teknikler ve bilgiye ulaşma olanaklarının artması çiftlerin, PGT ve diğer prenatal tanı yöntemleri hakkında sağlık merkezlerine başvurmalarını kolaylaştırmıştır. Asıl amacı aileleri sağlıklı bebeklerine kavuşturmak olan IVF, Preimpantasyon Genetik Tanı'nın uygulanması ile birlikte başarıya ulaşma konuşunda bir adım daha atılmasını sağlamıştır.
6. Embriyo dondurma
İnsan gametlerinin ve embriyolarının dondurulmasının tüp bebek pratiğinde büyük önemi vardır. Tüp bebek uygulamalarında çoğul gebelik riskini en aza indirmek için genel yaklaşım en fazla üç embriyo transfer etmektir. Bu durumda akla gelen ilk soru elde edilen fazla embriyoların ne şekilde değerlendirileceğidir. Bu şekilde elde edilen fazla embriyoların dondurulması hastaya hem ekonomik, hem de psikolojik bir avantaj sağlamaktadır. Ayrıca dondurulan embriyolar transfer edileceği zaman hasta herhangi bir tedaviye gereksinim duymamaktadır. Embriyo dondurma işlemi tüp bebek uygulamalarında başarı şansını arttıran bir işlem olarak da değerlendirilebilir.
Embriyo dondurma ve çözme işlemi, embriyolar kimyasal maddelerle(kriyoprotektan) dengelendikten sonra soğutulması ve -196°C sıvı nitrojen içinde depolanması, çözüldükten sonra da krioprotektan ortamından uzaklaştırılarak ileri gelişimi sağlamak için özel kültür ortamlarının içine alınmasıdır. Her iki işlemde çok dikkatli yapılmalıdır. Rutin tüp bebek ve mikroenjeksiyon uygulamalarında embriyo dondurma ile gebelik oranları -25 arasında değişmektedir. Aynı siklusta gebelik elde edebilmiş ve kalan embriyolar dondurulmuş ise bu kez gebelik oranı %40 kadar olmaktadır. Çiftlerden izin belgesi alınarak dondurulan embriyolar Türkiye'de 1997 yılında yürürlüğe giren bir yasa ile üç yıl boyunca sıvı nitrojen içerisinde saklanabilmektedir
7. Tüplerin çıkartılması
Tüplerin tıkalı olduğu bazı durumlarda içerisinde sıvı birikmekte(hidrosalpenks) bu durum tüp bebek başarısını %30 seviyesinde azaltmaktadır. Ultrasonografide tüplerin içinin sıvı dolu olduğu saptanırsa tüp bebekten önce laparoskopik tekniği ile tüplerin çıkartılması çiftin gebelik şansı azalmadan deneyebilmesini sağlamaktadır.
8. Mikrodiseksiyon TESE
Testislerin içerisinde bulunduğu kese ve her bir testisi çevreleyen tunika albuginea isimli kılıf küçük bir kesi ile açılır. Testis dokusu mikroskop ile incelenerek geniş görülen kısımlardan örnekler alınır. Kesilen bölümler dikilerek işleme son verilir. Bu yöntemin testis dokusuna daha az zarar verdiğini öne süren yayınlar vardır. Cerrahi sperm elde etme yöntemleriyle obstrüktif azospermi olgularının % 100’ünde, nonobstrüktif azospermi olgularının genel olarak %65’inde sperm bulunabilmektedir. Obstrüktif azospermi olgularında spermlerin dondurma çözme işlemi sonrası canlılık oranları ve bu spermlerin kullanımıyla elde edilen gebelik oranları oldukça iyidir. Ancak, nonobstruktif azospermi olgularında elde edilen spermlerin dondurularak saklanması ve sonra tekrar kullanılması tartışmalı bir konudur. Bu hastalardan elde edilen spermlerin önemli bir kısmı yapısal kusurlara sahiptir ve dondurulup çözülme işleminin stresini kaldıramayabilmektedir. Ancak, daha sonraki işlemlerde sperm bulunamaması olasılığına karşı çok seçici bir şekilde uygun spermlerin dondurularak saklanması önerilebilir. Bu grupta mümkün olduğunca taze sperm kullanılmasının başarıyı artırdığı görüşündeyiz.
Obstrüktif azospermi olguları için literatürde yedi defaya kadar uygulanan hastalar bildirilmiştir ve bu işlemlerin her defasında sperm elde edilmiştir. Nonobstrüktif azospermi olgularında ise daha önceki TESE’lerde sperm bulunmuş olması koşuluyla 6 defaya kadar TESE yapılan ve sperm elde eidlen hastalar bildirilmektedir.Mükerrer TESE uygulamalarıyla elde edilen gebelik oranları ilk uygulamada elde edilen gebelik oranlarından farklı değildir.Birinci TESE’de olgun sperm bulunamayan nonobstrüktif azospermi hastalarının % 25’inde ikinci uygulamada sperm bulunduğu bildirilmiştir.
