Ana rahminde oluşuyor
Kasıkta hafif bir şişkinlik olarak ortaya çıkan, çocuk ıkındığında ya da ağladığında kendini gösteren fıtıkların nasıl oluştuğunu anlamak için öncelikle şu bilgileri hatırlamak gerekiyor: Bebekler anne karnındaki ilk üç ayları boyunca cinsiyet yönünden net olarak ayrılamıyor. Ancak genetik olarak XX ya da XY kromozomlarına göre cinsiyet belirlenmiş oluyor. Aseksüel dönem olarak adlandırılan bu sürecin ardından, XX kromozomu taşıyan bebeklerin taslak organları kız çocuğuna, XY kromozomu taşıyanlarınki de erkek çocuğuna dönüşüyor. Gonat (1), kız çocuğunda over, erkek çocuğunda da testis oluyor. Hamileliğin ilerleyen dönemlerinde gonat, vücutta olması gereken yere doğru ilerliyor. Op. Dr. Tosyalı, sürece ilişkin şu bilgileri veriyor: “Kız çocuklarında over, karın içi organ olarak kalıyor. Erkeklerde ise bazı hormonların salgılanmaya başlamasıyla, testisler böbreklerin hemen altındaki yerlerinden ayrılıp, yavaş yavaş doğal yerine doğru hareket etmeye başlıyor. Altıncı ve yedinci aylarda kasık kanalı denilen bölgeye geliyor ve doğumdan önce de skrotum (2) denilen torbaya iniyor. Bu süreci sağlayan iki ana faktör var: İlki, karın zarı denilen periton kıvrımının testise öncülük etmesi ve onu torbada olması gereken yere indirmesi, ikincisi de hormonal değişiklikler. Testisler torbaya indikten sonra görevini tamamlayan karın zarı kıvrımı kapanmazsa, karşımıza kasık fıtığı görüntüsü çıkıyor.”
Şişlik, zaman zaman da ağrı ile belirti veren kasık fıtığının tanısında anne ve babanın anlattıkları önemli oluyor. “Çocuk, kasık bölgesinde zaman zaman ortaya çıkan bir şişlik nedeniyle hekime getiriliyor” diyen Op. Dr. Tosyalı, tanı basamaklarını şöyle sıralıyor: “Önce anne babadan ayrıntılı bir biçimde öykü alınıyor. Ardından fizik muayenesi yapılan çocuk ayağa kaldırılarak, ıkındırılarak ya da öksürmesi istenerek o bölgede hafif bir şişliğin meydana gelip gelmediği kontrol ediliyor. Bunun yanında, kasık bölgesi elle yoklandığında ‘ipek eldiven işareti’ denilen, elin altından kayan, katlanmış kumaş hissi veren bir bulgu da kasık fıtığının önemli bir işareti oluyor. Sonraki aşamada da ultrason devreye giriyor. Bölge, ultrason ile inceleniyor.
Farklı türlerde ortak tedavi
Kasık fıtığı, kese açıklığının boyutuna göre farklı gruplara ayrılsa da, ortak tedavi yöntemi cerrahi oluyor. Bu rahatsızlıklarla ilgili yanlış bir inanışa dikkat çeken Op.Dr. Nadir Tosyalı, “Kasık fıtıkları ya da kasık bölgesi anomalilerinde çok önceden önerilen, kasık fıtığı bağı ya da bölgeye baskı uygulanmasının birçok komplikasyona neden olduğu biliniyor. Karın içi organlar ya da testis baskıya maruz kaldığı için zarar görüyor” diyor. Kasık bölgesi anomalileri, çocuk cerrahisi kliniklerinde en fazla gerçekleştirilen işlemlerin başında geliyor. Günübirlik olarak değerlendirilen bu ameliyatların mutlaka genel anestezi altında ve ameliyathane koşullarında yapılması gerektiğini vurgulayan Op. Dr. Tosyalı, “Ameliyatta kasık bölgesinden çok minik bir kesiyle fıtık bölgesine ulaşılıyor. Fıtık kesesi ya da hidrosel kesesi, onu saran damar ve kordon kanalından ayrılıyor ve dikilerek kapatılıyor. Bu yöntemin adı ‘yüksek ligasyon”. Uygun ellerde 15-20 dakika süren bu işlemde, anestezi çok önemli” diye bilgi veriyor.
Hayati tehlike riski bulunuyor
Fıtık, zamanında tedavi edilmezse, çocuğun hayatını tehdit eden büyük bir soruna dönüşebiliyor. Karın içi organların sıkışması kız çocuklarında yumurtalık, erkek çocuklarında da testis kaybına neden olabiliyor. Strangülasyon (3) denen bağırsak çürümesi meydana geldiğinde çocuk acilen ameliyata alınmazsa kangrene ve sepsise dönüşen tablo ölüme bile yol açabiliyor. “Kasık fıtıkları, çocuk cerrahisinde ne zaman ne yapacağı belli olmayan anomaliler olarak biliniyor” diyen Op. Dr. Tosyalı, şöyle devam ediyor: “Hekime ulaşmanın zor olduğu bir yerde, çocuk kasık fıtığının boğulması, kusma, ağrı, kasıkta inmeyen şişlik ile kendini gösteriyor. İlerleyen durumlarda, çocuğun kendinden geçmesine hatta vücudun şoka girmesine yol açıyor.”
İnmemiş testis
Erkek çocuklarda rastlanan bir diğer anomali de, inmemiş testis. Karın boşluğunda oluşan testisin ,daha serin bir ortam olan torbada yer alması için,rahim içi dönemde göç etmesi gerekir.Bu göçün 3 aşaması vardır.İlk aşama kasık kanalı iç deliği hizasına ulaşım(1.-7.aylar-karın içi dönemi),ikinci aşama karın zarı kıvrımı(kese)oluşumu(7.-8. aylar-kanal dönemi) üçüncü aşama ise testisin kanalı geçip torbaya yerleşme dönemidir(8.-9. aylar-torbadönemi). Erkek bebeklerin testisleri hormonal ve mekanik bir sistem ile torbadaki yerine doğru itiliyor. Bu süreçte yaşanacak bir aksama, testisin torba yerine karın içinde kalmasına, kasık bölgesinde yerleşmesine,normal adresinden farklı bir yerde(ektopi) ya da her iki testisin tek tarafta olmasına yol açıyor. İnmemiş testisin kesinlikle tedavi edilmesi gereken bir durum olduğunu belirten Op. Dr. Tosyalı, “Anne babalar torbayı sürekli veya zaman zaman boş, zaman zaman da dolu görüyorlar ve bu konuda bir endişeleri varsa mutlaka bir çocuk cerrahına başvurmalılar” diyor. Testislerin yapısı hakkında bilgi veren Op. Dr. Tosyalı şunları söylüyor: “Kramaster kasları, testisin ısı regülasyonunu sağlamak üzere aşağı yukarı hareketini kontrol altında tutan bir yapı. Yani normalde, testislerde aşağı yukarı bir hareket görülüyor. Korku halinde ya da soğuk havalarda testisler zaten yukarı doğru çıkıyor. Ancak rekraktil, yani belli bir yaştan sonra inmemiş testis olarak kabul edilen anomalide bu hareketler daha sık ve aşırı görülüyor. Testislerin günün üçte ikisinden daha az süreyi torbada geçirmesi patolojik olarak kabul ediliyor.”
Kasık anomalilerinin tanısında, ailenin anlattıkları kadar fiziki muayene de önemli. Herhangi bir müdahale olmadan, her iki testisin de torbada olması gerekiyor. Torbanın üst tarafından aşağıya doğru hafifçe bir sıvazlama hareketiyle testislerin inip inmediğine bakılıyor. Testis torbaya indiğinde yeniden yukarı çıkmıyorsa bunun normal, fizyolojik bir süreç olduğu anlaşılıyor. Aşağı yukarı hareketin sıklığı ya da şekli farklı şekilde isimlendiriliyor. Op. Dr. Tosyalı, elle bakılmasına karşın testis torbada değilse, aşağı indirildiğinde yeniden yukarı çıkıyorsa bu durumun “utangaç testis” olarak adlandırıldığını hatırlatarak şunları söylüyor: “Testis bulunuyor, aşağı indiriliyor ancak bırakılınca hızla yukarı çıkıyorsa bu ‘gliding testis’ diye adlandırılıyor. Kimi zaman da, testisler torbada oluyor. Çocuk büyüdükçe testisin yerinde olmadığı görülüyor. Ancak tam olarak olması gereken yere sabit bir şekilde yerleşmediği için, çocuk büyüdükçe normal konumundan daha yüksekte oluyor. Buna da ‘ascending’ ya da ‘yükselen testis’ deniyor.”
Bazen testis kasık yolunda ya da diğerinin yanında değil de, karın bölgesinde oluyor. Bu durumda elle bulmak mümkün olmadığı için, testis, laparoskopik yöntemle karın içinde aranıyor. Göbeğin hemen altından bir ve karnın alt tarafından da iki delik açılarak, ince bir borunun ucundaki kamera ile karın içi taranıyor.
Tedavisi mümkün
İnmemiş testis başlığında toplanan bu tür anomaliler için hormonal ya da cerrahi tedavi yöntemleri mevcut. Ancak yöntem tanıya göre değişiyor. Her iki testisin de torbada olmaması halinde, sorunun hormon eksikliğinden kaynaklandığı düşünülerek hormonal tedaviye başlanabilir. Çocukta kıllanma, ses değişikliği gibi kimi yan etkileri aileleri düşündürse de, hormonal tedavi bazen zorunlu hale gelen ameliyatta ortaya çıkan sorunları kolaylaştırıyor. “HCG hormonu veriliyor. Ancak bazen tedaviye karşın, testisler olması gereken yere inmiyor. Bu durumda cerrahi zorunlu oluyor” diyen Op. Dr. Nadir Tosyalı şunları söylüyor: “Bazen torba, testislerin inmemiş olmasından dolayı gelişmiyor ve yeteri kadar yer olmuyor. Hormon tedavisi ile bu sorunun çözümüne destek olunabiliyor. Ameliyatta kolaylık sağlanıyor. İnmemiş testis ameliyatı da tıpkı kasık fıtığı ameliyatları gibi kısa sürede, tecrübeli ellerde kolaylıkla gerçekleştirilen günübirlik ameliyatlardan.”
Tanıda kullanılan laparoskopi, tedavide de yardımcı oluyor. Açılan deliklerden yapılan müdahale ile testisin yerine inmesi sağlanıyor. Buna da “laparoskop yardımıyla inmemiş testis ameliyatı” adı veriliyor.
Tedavi edilmeyen inmemiş testisler birçok soruna neden oluyor. Çürüme ya da testisin kendi etrafından dönerek burulması sıklıkla meydana gelen rahatsızlıklar arasında yer alıyor. Bunlara ek olarak,kısırlık ve testis kanserinin tedavi edilmeyen inmemiş testis vakalarında daha çok görüldüğünü anlatan Opr. Dr. Tosyalı, “Konunun bir başka boyutu daha var. Torbanın bir bölümünün boş olması, çocuklarda psikolojik sorunlara yol açıyor. Bunu da unutmamak gerek. O nedenle inmemiş testis tanısı konan 6-7 aydan büyük çocuklarda tedavi planlaması hemen yapılmalı” diyor.
BİLGİ
Testislerin, normal spermatogenezi (sağlıklı sperm yapımı)gerçekleştirebilmesi için vücut ısısından 1-2 derece daha düşük bir ısıda olması gerekiyor. Erkek çocuklarında gonatın vücut dışında olmasının nedeni de böyle açıklanıyor. Kasık kanalının açık kalması nedeniyle torbaya dolan bağırsak zarı suyunun, vücut ısısıyla aynı olduğunu belirten Op. Dr. Tosyalı, “Hidroselde, testisler uzun süre bu suyun içinde kalınca tıpkı yumurta gibi haşlanıyor. Bu durum uzun vadede kısırlığa da neden oluyor. Doğuştan gelen hidrosel, kanalın kapanması ve torbaya sıvı inişi olmaması durumunda yavaş yavaş vücut tarafından absorbe ediliyor ve kendiliğinden geçebiliyor. Buna ‘fizyolojik hidrosel’ deniyor” diyor. Ancak ilerleyen yaşlarda ortaya çıkan hidrosel, geçirilmiş bir viral hastalığa, travmaya ya da tümöre bağlı. Bu durumda da vakit geçirilmeden hidroselin tedavi edilmesi gerekiyor.
BİLGİ
- Kasık fıtığının tüm çocuklarda görülme oranı % 1-5 tir.Erkek çocuklarda,kız çocuklarından 4-20 kez daha sık görülür.Prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de %25-30 lar kadar yüksektir.
- Kasık fıtıklarının %60’ı sağda, %30’u solda ve %10’u iki tarafta da oluyor.
- Ameliyat edilen fıtığın tekrar etme riski %1.
- Sol testis torbaya daha önce indiği için, sol tarafta görülen kasık fıtığının ardından sağ tarafta da fıtık çıkması ihtimali yüksek. Çocuğun ikinci kez anestezi alması istenmediği için ameliyat sırasında sağ kasığı açıp bakmak mümkün.
- Kız çocuklarında iki yaşına kadar görülen fıtıklar genellikle iki taraflı olduğu için hangi tarafta çıkarsa çıksın, iki taraf da ameliyat ediliyor.
- İnmemiş testisin zamanında doğan erkek bebeklerde ,gerçek sıklığı %3.4 tür,prematürelerde %30 olarak kabul edilir.
