"Adet kanaması olarak dillendirilen her türlü vajinal kanama aslında düzenli bir hormonal döngünün belirtisidir. Gerçek adet kanaması düzenli ve ovulasyonu (yumurtlamayı) takip eden kanamalardır.
Herkesin kendi normal seviyesi vardır ve kişiler arası farklılıklar olabilir. Yani bir kişi için 20 ml normalken 60 ml kanaması aslında 3 kez fazla kanamayı işaret ederken bizler için normal sınırlarda gözüküyor. Böyle bir durum da normal kabul edilmemeli. Bunun dışındakiler ise aslında ‘anormal uterin kanamalar’dır ve muhakkak altında ya hormonal ya da anatomik bir patoloji bulunur. Yani tüm kanamalar adet kanaması değildir. Her normal adet kanamasının önünde bir yumurtlama olmalıdır. Yani üreme adetle değil, yumurtlama ile başlar. Her menstruasyonun önünde bir ovulasyon vardır.
Zorlu fonksiyon bozukluğu sonucu olan kanamalar nelerdir?
'Disfonksiyonel uterin kanama' adından fonksiyon bozukluğu veya fonksiyonlarda sapma akla gelir. Dolayısıyla bu kanamalar herhangi bir patoloji olmadan anovulasyona bağlı, yani yumurtlamamaya bağlı oluşan rahim içi dokunun (endometrial) kanama bozukluklarını ifade eden bir terimdir.
'Anormal uterin kanama' ve 'disfonksiyonel uterin kanama' terimleri birbirinin yerine kullanılır. Çünkü gebelik sorunları, tümörler veya enfeksiyonlar da dahil rahim ağzından (servikal), uterin veya tüplerden kaynaklanan patolojileri ayırt etmek gerekir.
Disfonksiyonel kanamalarda ne sakıncalar olur?
Disfonksiyonel kanamalar anovulasyonlu olduğundan çatlamayan yumurtalar kistleşme yapmış olabilir ve bunun sorunları ortaya çıkabilir. Kist yırtılması veya etrafında dönmesi olabilir. Bunların yoğun ve şiddetli sancıları olabilir. Bazen kist içine kanama (hemorajik kist) yapabileceği veya karın içine kanama olup sıkıntılara neden olabileceği akılda tutulmalı.
Yumurtlamanın sık olarak aksadığı hallerde fonksiyonel kistlerin tekrarlayarak oluşu dışında sadece östrojenik etkinin, yani progesteron ile karşılanmamış östrojenin rahim içindeki dokuya yaptığı büyütücü etkinin uzun süreli devamında kötü huylu hastalıkların da gelişimi söz konusu olabilir. Böyle uzun süreli anovulasyonun, polikistik over sendromu olan hastalarda görülme olasılığı daha fazladır.
Bu hastalarda görülen seyrek adet veya amenore dönemleri riski yaratır ve muhakkak progesteron ile karşılanması gerekir. Bu hastalar menopoza yakın dönemdeyseler biyopsi almak uygun olacaktır. Genç ve bebek isteyen hastalarda ise yumurtlama sağlayıcı ajanlarla kısırlık sorunu halledilmelidir.
Ergenlik döneminde düzensiz olan kanamaların üstesinden nasıl gelinir?
Ergenlik döneminde ilk akla gelecek olan adet düzeninin oturmadığı ve yumurtlamanın eksik kalması olmalıdır. Çünkü ilk adet sonrası 2 yılda anovulasyon %60-90 oranında karşımıza çıkar. Ancak beşinci yıl sonunda bu oran %20-30 civarına iner. Bu sıklıkla yeni olgunlaşan beyin üst merkezlerindeki yetersizlik sonucu olur.
Bunun yanı sıra başka sistemik hastalıklar veya hormonal bozuklukların da olabileceği akılda tutulmalı. Tabii bütün kanamalar yumurtlama olmamasından kaynaklanmaz. Bazılarında yumurtlama esnasında hafif kanaması olan hastalar da vardır. Buna 'mittel-schmerz' denir ve bazen ufak bir ağrı da buna eklenir. Ayrıca yine bazı kadınlarda adet öncesi lekelenme de olabilir ve bu adetten sayılmamalıdır, normal olarak kabul edilmelidir.
Fonksiyon bozukluğu dışında anormal kanamaların nedenleri neler olabilir?
İlk adet görülmeye başlandığı genç kızlık dönemlerinde tümörler, vajinal travmalar, yabancı cisimler, enfeksiyöz değişikliklere bağlı kanamalar mutlaka ayırt edilmeli ve bunun sonucuna göre ovulasyon bozukluğu ve disfonksiyonel kanama denmeli.
Daha ileri yaşlarda ise rahim içi dokunun ileri derecede kalınlaşması (hiperplazi), polipler ve sıklıkla miyomlar akla gelmeli ve bunların yokluğunda anovulasyona bağlı kanamalar düşünülmelidir. Nadir de olsa yine tümörler akılda tutulmalıdır, çünkü böyle bir olayın varlığının atlanması yıkıcı sonuçlar doğuracaktır.
Adetlerin tamamen kesildiği menopoz sonrasında ise disfonksiyonel kanama olmaz, çünkü zaten fonksiyonlar durmuştur. Bu dönemde sıklıkla hormon replasmanı yapılıyorsa buna bağlı kanamalar, doku zayıflığına bağlı kanamalar (atrofi) veya tümörler karşımıza çıkar.
Muhakkak hormonlara bakılırken tiroit fonksiyonları değerlendirilmeli ve bozukluk mevcut ise düzeltilmeli. Bu sıklıkla hipotiroidi hastalarında olur ama bazen hafif bozukluklarda dahi görülebilir. Prolaktinomalar veya diğer hipofiz adenomlar da hormonal dengeyi alt üst eder ve anovulasyon yaratır.
Bunların yanında enfeksiyonlarda az, çok kısa veya uzun süreli kanamalar olabilir. Endometriozis (rahim iç tabakasının rahim dışında bir yere yerleşmesi) olgularında da adet kanamasının fazla olması veya adet öncesi lekelenmeler olabilir.
Rahim içi araçlar da eğer progesteron içeren tiplerden değilse adet miktarı artabilir ve kasılmalar nedeniyle ağrı olabilir. Tüp bağlama operasyonlarından sonra da adet düzensizliği olduğu bildirilir ama çok sık olarak karşımıza çıkmaz.
Anormal kanamalar nasıl tedavi edilir?
Her türlü kanama öncelikle hormonal manüplasyonla durdurulur. Bazen bunun öncesinde örnek alınması gerekebilir. Bunu sıklıkla 40 yaş üstünde veya bir patoloji beklediğimizde yaparız. Bunların yanında hastanın kan kaybının ne derecede olduğu ve ne kadar desteğe ihtiyacı olduğu belirlenip buna yönelik destek yapılması uygun olacaktır.
Eğer anormal kanamalar yumurtlama problemine bağlı ise kanama düzenlenip hemen yumurtlama sağlanır, ancak bebek isteği yoksa düzenli doğum kontrol hapı kullanılır veya düzenleyici östrojen ve ardışık progesteron preparatları verilir.
Bunun yanında rahim içi sistemler kullanılabilir. Bunlarda progesteron bulunur. Bunu daha ziyade yumurtlamamaya bağlı rahim içi dokunun kalınlaştığı olgularda kullanırız. Ayrıca menopoza yakın hastalarda tercih ederiz. Bu tedavi ile rahim içinde östrojenin yarattığı etkiler tersine çevrilir.
Gençlerde ve ergenlik döneminde bazen pıhtılaşma sorunlarına bağlı kanamalarda hasta geçici menopoza sokulur. Bu durum kemoterapi alan hastalarda ortaya çıkabilecek düzensizliklerin varlığında da tercih edilebilir.
Cerrahi müdahale gerekir mi?
Bütün bunlardan başka ailesini tamamlamış ve doğum planlamayan hastalarda cerrahi tedavi seçilebilir. Ayrıca tespit edilen sorun cerrahi gerektiriyorsa da öncelikle tercih edilmeli. Burada genellikle endoskopik yöntemleri tercih ediyoruz. Sıklıkla histeroskopik olarak rahim içindeki miyoma veya polip gibi patolojinin alınması veya kanama yapan dokunun tamamen fonksiyonsuz hale getirilmesi şeklinde yapılır.
Bazen de laparoskopik olarak rahmin alınması en son çare olarak düşünülür."
Prof. Dr. C. Gürkan Zorlu
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
