Çünkü tedavi yaklaşımları, hastalığın alt tipine bağlı olarak kimi farklılıklar içeriyor. Giderek uzayan yaşam süresinin hastalığın görülme sıklığını artıran etmenlerden biri olduğunu anlatan Anadolu Sağlık Merkezi Hematoloji Uzmanı Prof. Dr. Zafer Gülbaş, tam kür sağlanan hastalarda da ilk beş yıllık izlemin önem taşıdığını söyledi. Dr. Gülbaş, lenfomanın çeşitleri, oluşum nedenleri, belirtileri ve tedavisi hakkındaki sorularımızı yanıtladı.
Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfomaların görülme sıklığı nedir?
Hodgkin lenfomalarının görülme sıklığında belirgin bir artış yok. Hodgkindışı lenfomaların ise ABD ve Avrupa’da her yıl sıklığı artıyor. Önceki yıllarda 100 binde 10 - 12 olan yıllık yeni olgu oranı, 100 binde 20’ye yükseldi. Hodgkindışı lenfomalar, genellikle ilerleyen yaşlarda ortaya çıkıyor. Ülkelerin gelişmişlik düzeyi ve uzayan yaşam süresine bağlı olarak görülme sıklığı artıyor.
Lenfoma nasıl bir hastalık?
Mikroplarla ve diğer pek çok hastalıkla mücadele eden lenf sisteminde, lenf damarları ile lenf bezleri yer alıyor. Bademcikler ve dalak da bu sistem içinde bulunuyor. Ayrıca mide, barsak ve cildin bazı doku bölümü de lenf sistemine dahil ediliyor. Lenfoma da, lenf sisteminde görev yapan akyuvarlar olan lenfositlerden kaynaklanan bir kanser türü. Hastalığın türü ve alt tipleri histolojik yani dokusal incelemelere göre ayrılıyor ve WHO (Dünya Sağlık Teşkilatı) sınıflaması denilen bir sınıflandırmayla değerlendiriliyor.
Hastalığın türleri neler?
Lenfomanın, Hodgkin ve Nonhodgkin (Hodgkindışı) diye iki tipi var. Hodgkin lenfoma, klasik Hodgkin ve nodüler lenfositten zengin Hodgkin diye ayrılıyor. Klasik Hodgkin’in de kendi içinde dört tane patolojik alt tip bulunuyor. Hodgkindışı lenfomanın da 30’a yakın alt tipi mevcut. Ancak en sık karşılaşılan tipleri, B lenfosit ve T lenfosit kökenli olanları. Bu kadar alt tipi ayırt etmek de ancak histokimyasal, immünohistokimyasal ve moleküler genetik inceleme ile mümkün oluyor.
Oluşum nedenleri nelerdir ve kimlerde görülür?
Lenfomanın nedenlerini “uzun süren kronik enfeksiyonlar, virüsler, bağışıklık sistemini zayıflatan hastalıklar ile kimyasal maddelerle karşılaşma, geçirilmiş tonsillektomi ve appendektomi” olarak genellemek mümkün. Lenfoma, az gelişmiş ülkelerde erken yaşlarda, gelişmiş ülkelerde ise ileri yaşlarda ortaya çıkıyor. Bu farklılık, erken yaşlarda çok miktarda yabancı maddeye maruz kalma ve kötü çevresel ortamdan kaynaklanıyor.
Lenfomanın türlerinden olan Hodgkin, genellikle 15 - 30 yaş arasında ve 60 yaşından sonra ortaya çıkıyor. Buna “bimodal” yaş dağılımı deniliyor. Kadın ve erkeklerde aynı oranda görülse de, Hodgkin’in alt gruplarından biri olan Nodüler Sklorezan, daha çok genç kadınlarda ortaya çıkıyor. Nedeni tam olarak bilinmeyen Nonhodgkin lenfomaya, kimi virüslerin yol açtığı düşünülüyor. Beyin lenfomaları AIDS’e neden olan HIV’den kaynaklanıyor. Burkitt lenfoma, Ebstein Bar virüsü ile ilişkili. Mide lenfomalarından aynı zamanda ülsere de neden olan Helicobacter Pylori denen mikrop sorumlu. Gözde ortaya çıkan lenfomada birçok kuş türünde bulunan Psittakozis Mikrobu suçlanıyor. Lenf sistemi vücudun her yerinde olduğu için her organın lenfoması olabiliyor. Kısacası, lenfoma bütün organlarda değişik nedenlerle ortaya çıkabiliyor.
Hastalığın belirtileri neler?
Lenfoma çok çeşitli alt tiplere ayrılsa da, genellikle aynı şikayetlerle kendini gösteriyor. En önemli belirti, sıklıkla boyun bölgesinde görülen, ağrısız ve hareketli bezeler şeklinde ortaya çıkan şişlikler. Hodgkindışı lenfomalarda şişlikler boynun yanı sıra, koltukaltı ve kasık bölgelerinde de görülebiliyor. Vücudunda, iki aydan uzun süredir büyüklüğü iki santimetreyi geçen bezeler bulunan kişilerin hekime başvurması gerekiyor.
Ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı ise belirtiler arasında sayılıyor. Hodgkin lenfomada görülen ateş genellikle bir hafta 10 gün sürdükten sonra düşüyor ve bir süre sonra yeniden çıkıyor. Ateş nedeniyle hastalar çoğunlukla enfeksiyon tedavisi görüyor. Sık olmamakla birlikte, hastalar kaşıntıdan rahatsız oluyor. Ayrıca özellikle Hodgkindışı lenfoma lenfadenopati yapmadan organ tutulumu ile de ortaya çıkabiliyor ve böyle hastalarda tanı gecikebiliyor.
Lenf bezesi dışında organlarda görülen lenfomaların belirtileri farklılaşıyor mu?
Lenfoma kemik iliğinde başlamışsa, kan sayımında düşüklüğe neden oluyor, tiroid bezinde başlamışsa, hasta tiroid bezinde büyüme şikayetiyle hekime gidebiliyor. Karın içerisinde dalakta görülen lenfoma da, dalak büyümesiyle kendini gösteriyor. Hasta, nörolojik bulgu denilen, kolunda ya da bacağında güç kaybı ile geliyor. Bu güç kaybı, omurga etrafında bezelerin şişmesinden ve bunların sinir köklerine bası yapmasından kaynaklanıyor. Beyinde ortaya çıkan lenfomanın belirtileri de felç, görme kaybı, şiddetli baş ağrısı, bulantı ya da kusma olabiliyor. Akciğerde oluşan lenfoma, kendini öksürükle gösteriyor. Karın içerisindeki bezeler sarılığa neden olabiliyor. Hastalığın tanısı nasıl konuyor? Lenf nodundan ya da tutulan organdan alınan biyopsi ile tanı konuyor. Lenfoma tanısı ve alt tipi belirlemesi hatasız konulmalı. Çünkü alt tiplere göre tedavi önemli farklılıklar gösteriyor. Bunun için biyopside, normal histokimyasal boyamaların dışında, immünühistokimyasal incelemenin yapılması ve buna moleküler genetik çalışmanın eklenmesi gerekiyor. Lenf nodu biyopsilerinden akım sitometre ile immünfenotipleme yapılması alt tip belirlenmesine önemli katkılarda bulunuyor. Bu değerlendirmeleri birlikte yapabilen gelişmiş merkezler, tanı için doğru bilgi veriyor.
Tedavide nasıl bir yöntem izleniyor?
Tedavinin ilk basamağı Hodgkin lenfoma için kemoterapi, Hodgkindışı lenfomaların B hücreli kökenlilerinde kemoterapi ve immünoterapi, T hücrelilerinde ise kemoterapi oluyor. Erken tanı konulan lenfomalarda tedaviye radyoterapi de ekleniyor. Eğer hastalık yavaş ilerliyorsa (düşük dereceli nonhodgkin lenfoma) ve erken dönemde tanı konmuşsa ‘Bekle ve gör’ taktiği izleniyor. Ancak Burkitt lenfoma gibi çok agresif lenfoma varsa hastaya gereken tedaviyi vermek ve yan etkileri hızlı fark ederek tedavi etmek gerekiyor. Eğer hastalık B hücreli lenfoma ise ilk basamaktaki kemoterapiye ilaçla immünoterapi de ekleniyor. İlk basamak tedaviye yanıtı 2 - 4 kür sonrasında değerlendirmek gerekiyor. Yeterli yanıt yoksa tedaviyi değiştirmek ve ardından da hastaya otolog kök hücre nakli planı yapmak gerekiyor. Bu nakille de hastalık tedavi edilemezse bu kez başkalarından alınan kök hücrelerle allojeneik nakil gerçekleştiriliyor. Tedaviye yanıt verip sonra tekrarlayan hastalara otolog kök hücre yapılıyor.
İmmünoterapi hakkında ayrıntılı bilgi verebilir misiniz?
B lenfosit hücre kökenli hastalıkların tedavisinde başarı şansını %20 oranında artıran immünoterapi, “monoklonal antikor” tedavisi olarak tanımlanıyor. B lenfositlerindeki antijeni tanıyan antikorları içeren ilaç damardan veriliyor ve monoklonal antikorlar hastalıklı lenfositlere bağlanıyor. Bağışıklık sistemi, üzerinde antikor bulunan hastalığı oluşturan lenfositleri kolaylıkla ortadan kaldırıyor. Bu tedavinin bir ileri şeklini ise radyoimmünoterapi oluşturuyor. Monoklor antikora, radyoaktif madde ekleniyor. Bu antikor, kanserli hücreye bağlandığında, radyoaktif madde hem o hücreyi, hem de çevresindekileri öldürüyor. Böylelikle hastaya, hedefe yönelik radyoterapi ve immünoterapi bir arada verilmiş oluyor.
Hastalığın tedavisinde ne ölçüde başarı sağlanıyor?
Hodgkindışı lenfomada uygulanan ilk tedavi ile alt tipine göre değişmekle birlikte %50 - 90 oranında kür sağlanıyor. Fakat T hücreli lenfomalarda başarı oranı bu kadar yüksek olmuyor. Hodgkin lenfomada ise, Hodgkindışı olan lenfomaya göre tedavide başarı oranı daha yüksek. Tedavi ile kür şansı %80’i buluyor. Erken evrede hastalığın tanısı konursa, bu oran %95’lere çıkıyor.
ALTERNATİF TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Hastalığın tedavi sürecinde hastalar ısırgandan, polene kadar birçok madde kullanıyor. Bu tip yöntemler tedaviye zarar verebiliyor. Çünkü kemoterapi ile birlikte çiçek tozunu ya da bitkiyi alan hastanın enfeksiyon kapma riski artıyor. Böylece kanseri yenmeye çalışan bağışıklık sistemi, daha da bozuluyor ve yetersiz kalıyor.
GENETİK DEĞİŞİKLİK KANSERE NEDEN OLUYOR
Lenfatik sistem, tıpkı atardamar ve toplardamarlarda olduğu gibi vücudu sarıyor. Lenfatik damarların üzerinde lenf düğümleri bulunuyor. Lenfositler ise vücutta çok sık yer değiştiriyor. 24 saatte tüm lenfositlerin yer değiştirerek vücudu dolaştığı varsayılıyor. Lenfositlerden birinde meydana gelen sitogenetik değişiklik, gittiği yerde çoğalıp lenfomayı oluşturmasına neden oluyor.
UZUN SÜRELİ KONTROL ŞART
Lenfomada tedavi başarısı artınca, hastaların yaşam süresi de uzuyor. Bu da beraberinde başka hastalık risklerini getiriyor. Hodgkin olan kadınlar, iyileştikten 15 - 20 yıl sonra serviks ya da meme kanserine yakalanabiliyor. Bu risk onlar için daha yüksek oluyor. Çünkü hastaya verilen radyoterapi, dokuda bozukluk ya da kanser komplikasyonu olarak ortaya çıkabiliyor. Hodgkin olan hastaların beş yıllık izlemden sonra yılda bir kontrol yapılarak uzun süreli kontrol altında tutulmaları gerekiyor. Hastalara ayrıca tedavi dışında ortaya çıkacak sorunların ve nelere dikkat etmesi gerektiği konularının anlatılması da gerekiyor.
KÜRÜ ETKİLEYEN FAKTÖRLER
- Hastalığın yaygınlığı, patolojik alt tipi, belirtileri, kilo kaybı ve sedimantasyon yüksekliği tedaviyi etkileyen önemli unsurlar arasında bulunuyor.
- Hodgkindışı lenfomada yaş önemli bir faktör. Hasta 60 yaş üstündeyse Laktat Dehidrogenaz (LDH) enziminin yüksekliği hastalığın kötü seyrettiğini gösteriyor.
- Kanserin bulunduğu evre. Eğer organ tutulumu varsa kür şansı düşüyor.
- Tanı konulduğu anda, hastanın performansı, ne kadar yol yürüyebildiği ve kaç basamak çıkabildiği önemli.
- Hastanın genetik incelemelerinde onkojen denilen yapılara bakılıyor. BCL-2, BCL-6, myc gibi onkojenlerin bir arada pozitif olması, hastalığın kötü seyredebileceğini gösteriyor.
Moleküler genetik biliminin bu hastalığın tedavisi için de önemli katkılar sağlaması bekleniyor. 10 yıl sonra hastalıkları genetik değişikliklerine göre ayırt etmek mümkün olacak. Tedavi daha bireysel hale gelecek.
TEDAVİ PROTOKOLÜ
- Hastaların tedavilerini verilen planlama çerçevesinde yaptırmaları gerekiyor.
- Hastalara 2 - 4 kür kemoterapi verildikten sonra yanıtın yeterli olup olmadığının belirlenmesi önemli. Yeterli yanıt vermeyenlerde kemoterapi protokolü değiştiriliyor ve takiben otolog veya allojeneik kök hücre nakli planlanıyor.
- Hastalığın yineleme riskine karşı, kontroller çok önemli. Hastalar tedavileri bittikten sonra, üç ay boyunca izleniyor. Ardında da altışar aylık aralıklarla beş yıl boyunca takibe devam ediliyor. Daha sonra da yıllık aralarla izleniyorlar.
- Hastaların vücutlarında bulunan bezeleri zaman zaman kendi kendilerine kontrol etmeleri gerekiyor.
