İleri derecede şişman hastalarda, 18-60 yaş arasında, hasta her türlü diyet ve yaşam tarzı modifikasyonuna karşı kilo veremiyorsa, en az beş yıldır mevcut durumu sürüyorsa bu tür hastalarda cerrahi yöntemler de bir alternatif olarak düşünülüyor.
“İleri derecede şişman”dan kasıt VKİ’si (Vücut Kitle İndeksi) 40’ın üzerinde olan hastalardır. Yani kişi, kilosunu boyunun karesine böldüğünde 40 ve üzeri çıkıyorsa morbid obezite (ileri derecede şişmanlık) diyoruz.
2- Cerrahi yöntem kapsamında hangi ameliyatlar yapılabiliyor hastaya?
4 tip cerrahi yöntem mevcut. Bunlardan birincisi mideye balon koymak, ikincisi mideye bant koymak, üçüncüsü tüp mide ameliyatları, dördüncüsü mide bypass cerrahisidir. İlk iki ameliyatın geri dönüşü varken, son iki ameliyatın geri dönüşü yoktur.
Mide balonu operasyonlarında mideye balon koyuluyor. Mide hacmi balon nedeniyle azalıyor. Ancak balon en fazla 6 ay kalabiliyor. Balon çıkarıldıktan sonra tekrar kilo alma görülüyor.
Mide bant operasyonlarında mideye bant takılıyor ve kum saati mide elde ediliyor. Mide fundus kısmı çıkarılmadığı için açlık hormonu olan ghrelin salgılanmaya devam ediyor ve hasta açlık duygusundan kurtulamıyor. Düşük hacimli ama yüksek kalorili yiyeceklere karşı ihtiyaç duyulabiliyor. Bu da operasyonun başarısını negatif etkiliyor.
Tüp mide ameliyatlarında ise midenin bir kısmı çıkarılıyor, mide tüp haline getiriliyor. Mide hacmi küçüldüğü için besin alımı azalıyor. Ancak dikiş hatlarından kaçak olabiliyor. Karın içi apse ve karın zarında iltihaplanmalar ortaya çıkabiliyor.
Mide by-pass ameliyatlarında, mide by-pass yapılarak, yemek borusu ile ince bağırsaklar birbirine yaklaştırılıyor. Bu ameliyat uzun vadede diğer ameliyatlardan daha kalıcı kilo kontrolü sağlayabiliyor. Ancak hem mide hacmi çok küçüldüğü için hem de besin emilimi yeterli olmadığı için, hasta ciddi kas kaybına ve vitamin-mineral eksiliğine maruz kalabiliyor. Bu ameliyatlarda ciddi riskler bulunuyor.
3- Obezite hastalarının ameliyat olma süreci tedavinin hangi döneminde gerçekleştirilmeli? Hemen ameliyat yapılabilir mi örneğin?
Obezite ameliyatları çok kolaymış gibi yansıtılıyor, çok reklamı yapılıyor. Orta derecede kilo fazlalığı bile olanlar bu ameliyatlardan olmak istiyorlar. Çok basit bir safra kesesi ameliyatından sonra bile hastalar yıllarca sindirim problemi yaşıyorlar. O nedenle obezite cerrahisi yapılacak hastaların doğru endikasyonla seçilmesi gerekiyor.
Vücut-kitle indeksi 40’ın üzerinde olan, birçok kez diyet yapmış ancak başarısız olmuş ve ko-morbid hastalıkları olan hastalara önerilebilir. Ancak sonuçta unutmamak gerekiyor ki bunlar yüksek riskli hastalardır. Obezite tek başına bir hastalık değildir. Yanında başta yüksek tansiyon ve şekeri taşır. Karaciğer yağlanması ve enzim bozuklukları, kalp ve damar hastalıkları da ameliyatta yüksek riski beraberinde getirir. Özellikle şeker hastalığı, ameliyat sonrası yara iyileşmesini geciktirir ve ameliyattan sonra ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. O nedenle hastanın ameliyat öncesi ve sonrası metabolik hazırlığının çok iyi yapılması ve ameliyat sonrası da çok iyi takip edilmesi gerekir.
4- Bu ameliyatların riskleri neler?
Bu ameliyatlarda ciddi riskler vardır. Mide tüp ve by-pass ameliyatında organların yeni birleşme yerlerinden kaçaklar olabiliyor. Bu kaçaklar karın içinde enfeksiyon, apse ve karın zarının iltihaplanmasına yol açabiliyor ve yaşamı tehdit ediyor. Mide bölünüp bağırsakla birleştirilirken birçok damar kesiliyor. Sonrasında bu damarlardan karın içine kanamalar olabiliyor.
Bu hastalar, yüksek riskli oldukları için tromboz, yani pıhtılaşma ve buna bağlı emboli, yani damar tıkanıklığı risklerini de yaşayabiliyorlar. Bu durumu yaşamamak için bazen kan sulandırıcı ilaçlar verilebiliyor. Bu durumda karın içi kanamayı kontrol altına almak daha zor oluyor.
Ameliyat sonrası karın içinde veya karın dışında fıtıklar oluşabiliyor. Yine bağırsak tıkanıkları da ortaya çıkabiliyor.
Mide ameliyatlarından sonra dumping sendromu dediğimiz şeker düşmesi semptomları ortaya çıkabiliyor. Bu durumda yemekten sonra hastada soğuk terleme, ellerde titreme, bayılacakmış veya ölecekmiş hissi gibi panik atak benzeri bir tablo ortaya çıkabiliyor. Bu da hastanın yaşam kalitesini son derece kötü etkiliyor.
Mide ortadan kaldırıldığı için demir, B12 vitamini, D vitamini, kalsiyum gibi birçok vitamin ve mineral eksiklikleri görülüyor. Elektrolit dengesizlikleri görülebiliyor. Halsizlik, yorgunluk, şaç dökülmesi, cilt kuruluğu da hastaların şikayetleri arasında yer alıyor. Kusmaya ve yetersiz protein alımına bağlı protein sindirimi yetersizlikleri ortaya çıkıyor. Bu durum da kas erimelerini tetikliyor.
5- Obeziteyi sadece diyet ve egzersiz yaparak tedavi etmek mümkün mü?
Obezite çok boyutlu bir hastalıktır. Sadece diyet yapmak, sadece egzersiz yapmak veya sadece cerrahi yöntemleri uygulamak başarı getirmez.
Hastalığı her yönüyle ele almak lazım. Kişiyi yemeye iten hormonal, metabolik, davranışsal, öğrenilmiş, içeriksel ve psikolojik nedenler ortaya çıkarılmalıdır. Yani hasta öncelikle neden kilo alıyor, bunu bulmak gerekiyor. Bu doğrultuda, hastayı çok boyutlu ele aldığınızda ve tek tek çözümlediğinizde kesinlikle kalıcı ve devamlı bir tedavi başarısı sağlıyorsunuz.
Aksi takdirde hastaya sadece bir diyet listesi vermek, bir ilaç vermek veya ameliyat etmek geçici çözümler sağlayabilir. Ama altta yatan nedenler düzeltilmediği için hep geri dönüşlerin olması kaçınılmaz olur.
Bu konuda yaşanılan bir vaka örneği vardır, sıkça bahsedilir. Hastaya gastrik banding yapılıyor. Yani midesine bant takılıyor. Hastanın yeni midesi kahve fincanı kadar. İstese de hiçbir şey yiyemiyor. Düşünün kum saati gibi bir mide. Ne yese çıkarıyor. Ancak günler geçmesine rağmen hasta bir türlü kilo veremiyor. Sonra fark ediliyor ki hasta, evet hiçbir şey yemiyor ama sürekli sıcak çikolata içiyor. Bunun için kilo veremiyor. Kum saati gibi mideden katı gıdalar geçmiyor ama hasta isterse yine yüksek kalorili sıvılarla da kendini tatmin edebiliyor. Bu ameliyatta midenin bir bölümünden açlık hormonu Ghrelin salgılanmaya devam ettiği için yeme ihtiyacı sürekli oluşmaya devam ediyor. Hasta da bu duygusunu tatmin etmek için midesinden geçebilecek yüksek kalorili sıvıları tercih ediyor.
Gastrik by-pass yapılan bir hastanın da her şeye rağmen günde iki kiloya yakın kaju yediğini ve yine de kilo veremediğini hatırlıyorum. Yani bu ameliyatlardan sonra kişi yine yeme yapısını değiştirmez, sürekli atıştırmaya devam ederse tekrar kilo alımı kaçınılmaz olur.
6- Obezite yüzde yüz ameliyatsız iyileşir demek mümkün mü? Geliştirilen yeni tedavi yöntemleri neler?
Hiçbir hastalık için yüzde yüz iyileşir demek doğru değil. Tıpta yüzyıllardır bilinen "hastalık yoktur, hasta vardır" gerçeğidir. Basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu bile, hastaların çoğunlukla tamamına yakını iyileşirken, bazı hastalarda otoimmun hastalıklar dediğimiz hastalık grubunu tetikleyebiliyor. Bir bakıyorsunuz enfeksiyondan sonra tip 1 diyabet, kalp romatizması veya buna benzer hastalıklar gelişebiliyor.
Obezite kronik bir hastalıktır. Asla iyileşmez. Sadece kontrol altına alınır. Tıpkı tansiyon hastalığı gibi, tıpkı şeker hastalığı gibi. Bu hastalığı kontrol altında tutabilmeyi öğrenmek gerekiyor.
Dünyada bu hastalıkla mücadele edebilmek için çok yeni ilaçlar araştırılıyor, bunların bir kısmı halihazırda kullanılıyor. Ancak mucize bir diyetin olmadığını vurgulamak gerekiyor. Çok hızlı kilo verdiren, çok gündemde olan protein diyetlerinden tutun, Beverly Hills diyeti gibi sebze ve meyveye dayalı diyetlere de baktığınızda, kısa vadede hızlı kilo kaybı sağlasa da çok ciddi sağlık problemlerine yol açıyor. Bu diyetler sürekli yapılamadığı için de tekrar kilo alımı kaçınılmaz oluyor.
Dünyada uzun vadede en iyi kilo kontrolü sağlayan yöntem, kendi beslenme programını kendin yaptığın, diyet yapmadan “yemeyi öğrendiğin” yöntemdir. Ben uzun yıllardır bu sistemi sürekli güncelleyerek ve geliştirerek kullanıyorum. Dengeli beslenme kriterleri içinde kişiye kendi yeme planını yapmayı öğretiyorum.
Yasağın olmadığı, diyetin bozulmadığı, geri dönüşün hep çok kolay ve mümkün olduğu sistemde hasta kendi kendine kilo vermeyi ve kilosunu yönetmeyi öğreniyor. Hiç kimseye diyetteyim demeden, herkesle birlikte sofraya oturup neyi ne kadar yiyeceğine hasta karar veriyor. Az da yese çok da yese, kendini dengelemeyi bildiği için kilo verimi sürekli ve kontrollü oluyor.
Tüm besin guruplarından dengeli tüketmeyi bildiği için asla beslenme yetersizliği olmuyor. Kişi bir tel saçını bile kaybetmiyor.
Hastalarıma diyorum ki, bu bir kurs, nasıl ki İngilizce öğrenmek için kursa gidiyorsunuz, bir süre çaba sarf ediyorsunuz ve bunu ömür boyu kullanabiliyorsunuz, işte bu da kendi kendine kilo vermeyi başaracağın ve sürdüreceğin bir kurs, bir okul diyorum.
Dr. Ayça Kaya
İç Hastalıkları Uzmanı
