"Mitral kapak, kalbin temiz kan tarafında üst ve alt odacık arasındaki kapakçıktır. Bu kapak, kalbe akciğerden temiz kan gelirken açılır ve kanın kalbe dolmasını sağlar. Kalp kasılıp kanı vücuda atarken de, kapanır ve kapanması ile kanın vücuda yönlenmesine yardımcı olur.
Mitral kapak, kanın doğru yönde akmasını sağlar. Kapakçık, açılır kapanır iki kanatlı bir kapı gibi düşünülebilir; gereken sıkılıkta kapanamadığı durumda kan akciğere doğru geri kaçar. Bu duruma, 'mitral yetmezlik' adı verilir ve en sık görülen kalp kapak hastalıkları arasında yer alır.
Mitral yetmezliğin nedenleri
Günümüzde kalp kapak hastalıklarına yol açan en yaygın sebepler, kapağın doğuştan farklılık veya eksiklikleri ve kalp romatizması gibi sonradan oluşan hastalıklarla deforme olmasıdır. Bunun yanı sıra yaşlanma ile birlikte her organ gibi kalp kapakları da yaşlanır, fonksiyonları yavaşlar ve dejenerasyona uğrar.
Mitral yetmezliğe yol açan etkenler şunlardır:
- Doğuştan farklılıklar
- Yaşlanma ve dejenerasyon
- Kalp romatizması gibi kalbe vuran enfeksiyonlar
Doğuştan gelen ve mitral yetmezliğin en sık karşılaşılan sebebi 'mitral kapak prolapsusu'dur. Mitral kapak prolapsusu, dünyada en sık rastlanan kalp kapak problemidir. Prolapsusta kapakçığı iki kanatlı bir kapıya benzetirsek, bunun sert değil, yumuşak bir yapı olması ile bir bayrak gibi dalgalanması ve tam olarak kapanamaması durumu söz konusudur.
Kalp romatizması sonrası mitral yetmezlik, çok sık görülen bir sorun değildir ve günümüzde git gide azalan oranda karşımıza çıkar. Sonradan gelişen mitral yetmezlik problemlerine daha çok kapağın dejenere olması yol açar. Kapağın normal olduğu durumlarda, örneğin kalp krizleri veya kalp büyümesi gibi nedenlerden ötürü, kalp kasının zayıflamasını takiben de mitral yetmezliğin ortaya çıktığı görülür.
Bu da bir odanın iki kanatlı kapısının, odanın boyutlarının genişlemesi ile bir araya gelememesine benzetilebilir. Mitral yetersizlik görülen hastalarda, zamanla yetersizliğin, yani kaçak oranının şiddetli hale gelmesini takiben ciddi derecede nefes darlığı yakınması ve kalpte büyüme ortaya çıkar.
Diğer bazı kapak problemleri gibi ani ölüme sebebiyet vermeyen bu durum, kalbin geri dönemeyecek şekilde bozulmasıyla uzun süreli sorunlara da yol açar. Şiddetli kapak kaçağı sonrası kalp büyümesi, kalp yetmezliği ve ritim bozuklukları en sık rastlanan sorunlar arasında yer alır.
Mitral yetmezliğin tedavisi
Mitral yetmezliğin tedavisi yakın zamana kadar sadece cerrahiyken, günümüzde bazen “kapak değişimi” bazen de “kapak onarımı” olarak tabir edilen işlemlerle kapağın değiştirilmeden kaçırmaz hale gelmesi ile de yapılabilir. Bu işlemler ehil ellerde başarı ile gerçekleştirilir.
Buna rağmen yapılan araştırmalar, mitral yetmezlik görülen hastaların ameliyat gerektirenlerinin yaklaşık olarak yüzde 50’sinin herhangi bir nedenle ameliyat olamadığını gösterir. Hastanın ameliyatının çok riskli olması bu noktada en önemli sebep olarak görülür. Zaman zaman hastanın büyük bir operasyondan korkması da bu ameliyatın yapılamamasında önemli rol oynar.
Ameliyatın, yani göğüs kafesi yarılarak müdahale edilmesinin yapılmadığı veya yapılamadığı durumlarda bu hastaların durumu zamanla bozulur ve nefes problemleri artarak devam eder. Sonuçta, ilaçların da yeterli faydayı sağlayamadığı geri dönüşü olmayan bir durumun içine girebilir.
Ünlü bir İtalyan kalp cerrahı tarafından, bahsi geçen ameliyatı kolaylaştırmak için kapağı değiştirmek yerine, kapağın iki kanadını birbirine yaklaştırmayı hedefleyen bir dikiş yöntemi bulundu. Açık kalp ameliyatlarında denenen bu yöntem, kapının birbirine bitişmeyen iki kanadının orta noktada birbirine düğmelenmesine benzetilebilir.
Mandallama tekniği ile kalp kapakçığı ameliyatı
Başlangıçta, kapak açık haldeyken kapakta “8” rakamına benzeyen bir şekil oluşturma tekniği yaygın olarak kullanılmaz. Ancak, son 10 yılda bu tekniği ameliyatsız uygulayan yöntemler üzerine yapılan çalışmalar başarılı sonuçlar verdi. Bu yöntem, “MitraClip’’ denilen bir cihazla hastalara uygulanmaya başlandı.
Yönteme, çamaşır mandalı ile çarşaf tutturur gibi, kapağın iki kanadını tutturmaya benzediği için “mandallama” adı verilir. Mandallama yöntemi, çok geniş kapak açıklığının kapanamayıp ortadan kan kaçırırken, ortadan iki kanadına mandal takılıp birleştirilerek, bir çeşit “8” görüntüsü yaratılıp kaçağın azaltılması olarak değerlendirilebilir.
Oluşturulan “8” rakamına benzeyen şekille kaçak tamamen yok olmaz ancak, kan akışı trafiğini belirgin olarak azaltması ile kalp ve akciğer üzerindeki yükü hafifleterek hastaların rahatlamasını sağlar.
Mandallama yöntemi özellikle nefes almakta zorlanan hastaların nefesini düzeltip, hareketlerini rahatlatan ve uzun vadede kalbin bozulmasını önleyebilecek bir yaklaşım olarak dünyada da kullanılmaya başlandı.
Mandallama kimlere uygulanabilir?
Günümüzde mitral yetmezlik için yapılan ameliyatların gecikmeden, yani kalpte bozukluklar ortaya çıkmadan yapılması başarı şansını ve hastaya faydasını uzun dönemde artırır. Örneğin, ciddi mitral kapak prolapsusu olan bir hastada bu kapağa vaktinde yapılacak bir onarım cerrahisinin başarısı yüksek olur. Ancak kalpte bozulma ile ortaya çıkan ve “fonksiyonel mitral yetmezlik” olarak adlandırılan sorunlarda operasyon başarısı düşer.
Bilimsel olarak her tür mitral yetmezliğin tedavisinde uygun olduğu görülen mandallama yöntemi, özellikle ameliyat olması riskli bulunan veya ameliyat için geç kalmış hastalarda öncelikle tercih edilebilir bir girişimdir.
Kalbin bu işlemden sonraki 1-2 yıl içinde kendisini toparlaması beklenir. Bu durum, hastanın yakınmalarını azaltabildiği gibi orta vadede kapak cerrahisi gerekirse, cerrahiyi daha az riskli hale de getirebilir.
Mandallama nasıl uygulanır?
Şiddetli mitral yetmezliği olan ve yakınmaları sebebiyle müdahaleye gerek görülen hastalar, bir ön değerlendirmeden geçirilir. Bu değerlendirme çerçevesinde “TEE” adı verilen tüp yutturularak, ekokardiyografi yapılması gerekir. Bu test, mide hastalıklarında yapılan endoskopiye de benzetilebilir. 15 dakika süren bu test ile hastanın kalp kapağının mandallama yönteminden fayda görüp görmeyeceği anlaşılır.
Operasyon kararı verildikten sonra, bir gün önceden hastaneye yatırılan hastaya anjiyo laboratuvarında narkoz altında işlem yapılır. Hasta, 3-4 saat süren işlem sonrasında bir gece yoğun bakım ünitesinde kalır. İki gün normal serviste izlenip 3. ya da 4. gün taburcu edilir.
İşlemde, her iki kasıktan birer tüp anjiyo yapılır gibi yerleştirilir. Ayrıca boyundan ve el bileğinden de küçük tüpler yerleştirilerek hastanın müdahalesi gerçekleştirilir. Nadiren kan verilmesi de gerekebilen bu işlemde ölüm ve ciddi problem riski çok düşüktür.
MitraClip uygulanan hastayı neler bekler?
İşlemden hemen sonra hastanın özellikle nefes darlığı yakınmalarında azalma beklenir. Kalp kası zayıflayıp, kalbi genişleyen hastalarda da nefes darlığında azalmanın yanında kalbin boyutları da küçülür. Yani, kalp büyümesi düzeltilir. Bu işlemde mitral yetersizlik hemen her zaman ortadan kaldırılamaz. Ancak, işlemin yapıldığı hastaların büyük bir çoğunluğu ciddi derecede rahatlayıp, hareket kapasiteleri artar.
MitraClip yönteminin uzun dönem sonuçları henüz bilinmemesine karşın, kısa dönem, yani 1-2 senelik veriler oldukça ümit vericidir. Bu işlemle uzun vadede herhangi bir girişime gerek kalmayacağı tahmin edilir. Ancak uzun vadede mitral yetersizlik tekrarlasa dahi kalbin küçülmesini sağlayan 'mandallama' işlemi, olası bir açık mitral kapak operasyonunu daha az riskli hale getirebilecek ve ileride açık kalp ameliyatı şansını ortadan kaldırmayacaktır."
Dr. Genco Yücel
Amerikan Hastanesi
Kardiyoloji Bölüm Başkanı
